安全標準化管理臺賬表格

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1、危險源動態辨識清單表單位： 年 月 施表一部門/工程項目調查人序號危險源可能發生的部位控制措施責任人12345678設備、設施安裝驗收表 施表二工程項目設備名稱規格型號單位名稱安裝單位安裝日期檢查內容檢查結果123456檢查結論及整改措施個人簽字單位蓋章現場安全員： 安裝單位安全負責人：施工單位安全負責人： 監理單位安全負責人：施工單位：（章） 年 月 日 監理單位：（章） 年 月 日腳手架驗收表單位： 施表三工程名稱架體名稱搭設高度驗收日期序號驗收內容驗收要求驗收結果1方案2基礎3架體拉結4間距與剪刀撐5腳手板欄桿6材質驗收簽字搭設負責人： 現場安全員：施工單位安全負責人：驗收結論施工單位技

2、術負責人： 監理單位： 年 月 日 年 月 日防護用品發放表單位（部門）： 施表四序號名稱數量單位領用人時間安全會議記錄表單位： 施表五會議時間會議地點主持人參加人數參會人員會議主題會議目的會議內容記錄安全會議簽到表單位： 施表六會議主題主持人會議時間會議地點參加人數是否形成紀要序號職務崗位簽名序號職務崗位簽名專項施工方案審批登記表審批單位： 施表七序號方案名稱編制單位審批時間審批人登記人應急預案審批登記表審批單位： 施表八序號預案名稱編制單位審批時間審批人登記人施工現場臨時用電驗收記錄 施表九工程名稱施工單位工程地點班組負責人序號驗收項目驗收內容結果1臨時用電施工組織設計是否按臨時施工用電組

3、織設計要求實施總體布設，用電檔案資料齊全2工地臨近高壓線防護工地臨近高壓線要有可靠的防護措施，防護要嚴密，達到安全要求3支線架設配電箱引入引出線要采用套管或橫擔；進出電線要排列整齊，匹配合理嚴禁使用絕緣差、老化、破皮電線，防止漏電；應采用絕緣固定，或架空、敷設；線路過道要有可靠的保護；線路直接埋地，敷設深度不小于0.6m，引出地面從2m高度至地下0.2m處，必須架設防護套管4現場照明手持照明燈應使用36V以下安全電壓；危險場所使用36V安全電壓，特別危險場所采用12V；照明導線應固定在絕緣子上，照明專用回路應設漏電保護；現場照明燈要用絕緣橡套電纜，生活照明采用護套絕緣導線；照明線路及燈具距地面

4、不能小于規定局里，嚴禁使用電爐；防止電線絕緣差、老化、破皮、漏電，嚴禁使用磺鎢燈取暖 5架設低壓干線不準采用竹質電桿，電桿應設橫擔和絕緣子；電線不能架設在腳手架或樹上等處，電纜線供電應采用五芯電纜線；架空線離地按規定有足夠的高度6電箱配電箱配電箱制作要統一，做到有色標，有編號；電箱制作要內外油漆，有防雨措施，門鎖齊全；金屬電箱外殼要有接地保護，箱內電氣裝置齊全可靠；線路、位置安裝要合理，有地排、零排，電線進出配電箱應下進下出7開關箱熔絲開關箱要符合一機、一閘、一漏、一箱，箱內無雜物、不積灰；配電箱與開關箱之間距離30m左右，用電設備與開關箱超過3m應加隨機開關，配電箱的下沿離地面不小于1.2m

5、，箱內嚴禁動力、照明混用；嚴禁用其他金屬絲代替熔絲，熔絲安裝要合理8接地或接零嚴禁接地接零混接，接地體符合要求，二根之間距離不小于2.5m，電阻值位4,接地體不宜用螺紋鋼，應采用TNS系統的保護接零9變配電裝置露天變壓器設置符合規范要求，配電間安全防護措施和安全用具、警告標志齊全；配電閘門要朝外驗收結論驗收人簽字：安全部門 ： 項目負責人：方案編制人 ： 項目機電工長： 驗收日期： 年 月 日項目安全員：注：驗收欄目內有數據的，在驗收欄目內填寫實測數據或文字說明。龍門吊（起重機械）定期檢查表 施表十施工單位檢驗單位規格型號安裝日期上次檢驗時間檢查內容檢查結果基礎主體結構鋼絲繩吊鉤限位保險電氣安

6、全距離持證上崗檢查結論及整改措施安全員： 安全監理：施工單位安全負責人（蓋章）： 監理單位（蓋章）： 年 月 日 年 月 日安全費用登記表單位： 施表十一序號費用名稱使用部位費用金額時間登記人備注123456789101112131415安全生產責任制會簽表單位： 施表十二序號崗 位（部門）責任人（簽名）123456789101112131415161718安全責任制考核記錄工程名稱： 施表十三被考核部門（人）考核時間責任執行情況存在問題考核意見考核單位意見： 年 月 日考核負責人意見： 年 月 日注：考核與被考核部門（人）各一份。 制表人：工程項目安全目標管理考核記錄表 施表十四工程名稱施工

7、單位考核單位或部門考核時間責任部門責任人考核人職務考 核 內 容存 在 問 題傷亡事故控制目 標安全達標目標文明施工實現目 標結論74各標段安全生產事故隱患排查治理情況統計分析月報匯總表一 填表人： 聯系電話： 報出日期： 年 月 日 施表十五報告單位（蓋章） 有效期： 年 月一般事故隱患重大事故隱患隱患排查數(項)已整改數(項)整改率（%）整改投入資金（萬元）隱患排查數(項)已整改數(項)整改率 (%)整改投入資金(萬元)未整改的重大事故隱患列入治理計劃計劃整改數(項)落實目標任務(項)落實經費物資(項)落實機構人員(項)落實整改期限（項）落實應急措施(項)落實整改資金(萬元)本月份數 年一

8、月份至本月份事故隱患排查治理情況分析：注：本表由監理、施工單位于每月22日前，將本月事故隱患排查治理情況上報總監辦。各標段安全生產事故統計月報匯總表二 填表人： 聯系電話： 報出日期： 年 月 日 施表十六報告單位（蓋章） 有效期： 年 月事故發生時間事故發生所在地及工程名稱分部分項工程事故發生部位事故類別事故簡要經過初步事故原因事故直接經濟損失（萬元）死亡人數（人）死亡人員類型受傷人數（人）傷害程度受傷人員類型事故單位名稱事故性質123456789101112131415注：本表由監理、施工單位于每月22日前，將本月事故情況上報總監辦。安全生產治理行動、宣傳教育行動情況統計表三填報單位（蓋章

9、）： （ 年 月） 施表十七安全生產治理行動安全標準化企業制度安裝煤礦井下人員定位系統應急預案與協議通過治理整頓關閉和取締不符合安全生產條件企業開展企業達標企業制修訂應急預案企業與救援隊伍簽訂救援服務協議（家）（家）（套）（家）（個）（個）安全生產宣傳教育行動開展宣傳教育活動次數和參與人數省級安全監管監察機構參加總局月度視頻專家講座組織召開新聞發布會（新聞通氣會、專題采訪）安全企業、社區創建安全生產新聞報道安全文化示范企業誠信企業安全社區（次）（人）（人）（次）（家）（家）（個）（篇）審核： 填報人： 聯系電話： 填報日期：注：統計數據為 年1月以來的累計數據青海省高等級公路建設管理局安全生產

10、工作統計月報表四填報單位（蓋章）： 年 月 施表十八安全會議召開安全會議 次，召開安全專題會議 次，召開安全例會 次，形成會議紀要 次。安全檢查本月：檢查 次，參加檢查 人次。累計：檢查 次，參加檢查 人次。安全隱患本月：排查安全隱患 個，整改 個，其中：重大隱患 個，整改 個累計：排查安全隱患 個，整改 個，其中：重大隱患 個，整改 個安全檢查中發現的重大隱患和整改結果安全事故本月：起數 ，輕傷 ，重傷 人，死亡 人，損失 萬元。本月：起數 ，輕傷 ，重傷 人，死亡 人，損失 萬元。安全事故經過及處理結果安全教育培訓本月專題安全教育培訓 人次，累計教育培訓 人次。持證情況“三類人員”應持證

11、人，已持證 人，未持證 人。特種人員應持證 人，已持證 人，未持證 人。安全費用本月安全費用投入 萬元，累計安全經費投入 萬元。備注單位負責人： 填表人： 電話： 填表日期： 年 月 日 青海省高等級公路建設管理局制傷亡事故快報表 施表十九事故發生的時間年 月 日 時 分事故發生的工程名稱發生地點建設單位法人代表設計單位資質等級監理單位資質等級事故發生的企業（包括總、分包企業）名 稱經濟性質資質等級主管部門業別法人代表總包：分包：事故傷亡人員 人；其中：死亡 人，重傷 人，輕傷 人姓名傷亡程度用工形式工種級別性別年齡事故類別事故的簡要經過及原因初步分析（必須說明在從事何種工程時發生的事故，事故

12、發生的現場或工程部位及起因）事故發生后采取的措施及事故控制的情況報告單位報告時間審核人： 填表人： 填表時間： 年 月 日隱患整改通知書檢查單位： 編號： 施表二十整改單位受檢時間 年 月 日整改單位負責人整改單位安全負責人員整改部位和整改內容：整改措施： 整改負責人： 年 月 日整改結果： 整改驗收人; 年 月 日檢查負責人： 參加檢查人員：工 傷 事 故 登 記 表 施表二十一工程名稱施工單位發生事故時間事故類別發生事故地點直接經濟損失事故發生的經過及原因傷亡人員基本情況（姓名、性別、年齡、工種、用工性質、安全教育、傷害程度）事故發生后采取的主要措施：有關責任人的處理情況項目經理簽名： 安

13、全員簽名： 年 月 日安全生產檢查報告受檢單位：（蓋章） 報告編號： 施表二十二受檢單位檢查類別檢查單位檢查時間 年 月 日檢查內容：檢查結果： 綜合評價結論為：【 】安全生產管理受控 【 】安全生產管理基本受控【 】安全生產管理不受控、須全面整改檢查負責人： 受檢單位負責人：參加檢查人員：南繞城高速公路總監辦安全環保巡查通知處 理 結 果 回 執南繞城監巡發 號 年 月 日 施表二十三安全環保工程師： 項目經理： 安全環保專業監理工程師： 高級駐地： 存在問題的原因： 處理結果： 簽收： 日期： 年 月 日動 火 作 業 審 批 表 施表二十四工程名稱施工單位作業班組動火時間年 月 日至年

14、月 日動火級別申請人動火作業人監護人動火作業部位及內容防火措施審批意見審批人審批日期年 月 日電 工 巡 視 維 修 記 錄施表二十五工程名稱施工單位工程地點日 期值 班 電 工檢 查 情 況維 修 記 錄復 查 結 果復 查 人 員復 查 日 期 負責人： 填報人：機 械 設 備 保 養 記 錄 施表二十六工程名稱施工單位工程地點設備名稱設備型號設備編號保養人員保養時間保養內容檢 查情況檢查人員簽字：項目負責人： 項目安全員：保養負責人： 機電工長： 檢查日期： 年 月 日 基坑支護工程驗收表單位： 編號： 施表二十七工程名稱架體名稱搭設高度驗收日期序號驗收內容驗收要求驗收結果1施工方案專項

15、施工方案設計計算書2臨邊防護臨邊防護其他防護3坑壁支護坑槽邊坡深坑支護支護設施4排水措施排水措施防臨邊建筑沉降措施驗收簽字施工負責人：安全負責人： 項目負責人：驗收 結論單位技術負責人： 年 月 日安全技術交底記錄 施表二十八工程名稱施工單位作業班組施工部位工作內容交底時間交底人簽字職 務安全技術交底內容 被交底人（可附簽到表）：安 全 教 育 登 記 表 施表二十九工程名稱施工單位教育日期教育地點受教育班組主持部門主 持 人職務受教育人數教育當時累計（小時）序號姓名性別受教育者簽字序號姓名性別受教育者簽字變換工種安全教育記錄 施表三十工程名稱施工單位教育人職務接受教育人原工種現工種教育日期教

16、育課時教育內容 記錄人：新工人入場登記表工程名稱： 施工單位： 施表三十一姓名性別年齡身份證號籍貫文化程度班組工種進場時間備注填表： 日期：安 全 教 育 考 核 記 錄 施表三十二工程名稱施工單位考核部門考核時間序號姓名性別年齡職務工種進場時間接受三級安全教育情況考核成績審核人： 填表人： 填表日期： 年 月 日安 全 活 動 記 錄工程名稱： 施工單位： 施表三十三班組名稱工種活動地點施工部位天氣班組人數主持人簽名時間參加人數活動內容 記錄人：班組名稱工種活動地點施工部位天氣班組人數主持人簽名時間參加人數活動內容 記錄人：漏電保護器檢測記錄單位： 編號： 時間： 施表三十四施工單位儀表型號工程名稱天氣情況負責人檢測人序號用電設備漏電保護器型號漏電動作電流（mA）漏電動作 時間（S）按鈕試驗1塔 吊0.12攪拌機0.13砂漿機0.14電焊機0.15切割機0.16 振動泵0.17木工電鋸0.18鋼筋切斷機0.19鋼筋彎曲機0.110物料提升機0.1注：按鈕試驗，動作劃，不動作劃，并檢查、更換。文明工地、環境衛生檢查表單位： 檢查日期： 年 月 日 施表三十五序號內 容檢 查 記 錄1